解码平安医保科技的数字化基因

作为数字化转型的国内企业先行者，平安集团董事长马明哲认为，数字化不仅仅是一种技术革命，更是一种认知革命，是人类思维方式与行为模式的革命。他更提出“未来10年，要成为全球数字化战略及发展的领导者之一”。平安近年来大力开展基础科技研发与应用创新，在推进全面数字化战略上已取得较大突破。

作为平安旗下大医疗健康生态圈的重要成员，平安医保科技的数字化“基因”早已根植深处。面对从国家战略到经济、行业、市场一连串的数字化变革，历经5年征途，平安医保科技充分发挥科技研发、数据驱动、金融服务、保险经验、医疗生态五大优势，不断提升数字化赋能价值，持续赋能“三医联动”与深化医改，促进“健康中国”战略早日实现。

　　顺势而生，数字化赋能医疗生态的全新思路

平安医保科技成立之初，就乘着数字化浪潮而来。作为平安旗下大医疗健康生态圈的重要成员，平安医保科技自2016年成立至今，始终致力于通过先进数字技术与科学运营手段，在集团数字化变革的战略引领下，打造智慧医保一体化解决方案，赋能国内各级医保基金监管机构。“数字化”早已根植在平安医保科技的基因深处，带着赋能医疗生态圈的全新思路，逐渐成为平安医疗健康生态圈中支付端的重要角色。

在2018年国家医保局成立之前，平安已经为200多个城市上线了医保智能控费系统，其中80个城市已经完成智能监管业务闭环（即审核出违规疑点数据、人工复核、稽核、扣费成功）。自2019年国家医保局下达《关于医疗保障信息化工作的指导意见》(医保发〔2019〕1号)之后，平安医保科技成功中标山东、广东、新疆、黑龙江四省智能监管业务，并继续打磨厦门、青岛等多个城市的既有业务。

平安医保科技通过对医保基金这个在中国医疗行业中具有“超级买方“地位的赋能，可以将链条延伸至医院、医生、药、医保参保人、商业保险等方方面面，和其他子公司一起串联起平安医疗生态的这个“圈”。

数字化，既是平安医保科技持续发展的“压舱石”，也是”领头雁”。经过五年的高速奔跑，平安医保科技紧跟数字化浪潮，数字化智能监管产品从“造工具”向“建体系”的平台化迈进。基于“系统应用+专业服务”，为医保局、两定机构提供全流程、全方位基金监管解决方案，有力助推医保数字化建设进程。

　　求新求变，数字化背后的支撑力

专家指出，通过数字化转型，客户和企业之间不再是简单的产品买卖关系，而是大大增加了“粘性”。平安医保科技以智慧医保系统为核心，咨询、服务、保险为辅助，打造智慧医保一体化平台，全面赋能医保局。同时，延伸至为医院、医生、药店、药企赋能。此外，公司还为合作伙伴提供多元化专业医疗租赁服务，并为广大人民群众提供便捷、精准、安全的创新型健康检测服务。

　　求新求变，精研智能监管技术进步

集成平安坚实技术，提升智能监管“科技力”，运用人脸识别技术，对参保人、医师全方位身份识别，识别欺诈骗保行为；运用精算技术，提供基金运行预警、业务运行监测服务；依托数据中台产品，提供标准、快速、灵活、智能的医保数据底座，依托平安医保科技的核心能力（医保知识库、医疗知识图谱、审核规则库、生物识别引擎、大数据反欺诈模型），提供快速验算试用，支持各类智能应用插件式上线。

　　锲而不舍，打磨专业人工风控团队

平安医保科技从参与智能监管系统建设及审核风控业务开始，就着手组建专业的运营团队，目前拥有一支200人以上的人工复核和稽核团队，分布在全国各省、地市，既熟悉国家局规则，又熟悉地市具体规则，其中90%人员具备2年以上审核风控经验。平安医保科技积极延揽并培育医学、临床专家以及大数据专才，设计更精确的符合医学、临床类管控规则，开发大数据模型协助各地控费需求。同时，结合平安的身份识别、视频监控技术，将控费主战场由医院事后管控向事前、事中延伸，在控费场景设计方面，打磨并完善慢病、处方流转、药店监控。自2019年国家开展飞行检查以来，这支团队已服务全国近20个省份、近百个地市飞检工作，获得国家局及省、地市局的认可。

　　提升赋能价值，助力三医联动实现“健康中国”

平安集团董事长马明哲认为，数字化是21世纪推动人类社会进步、提升生产力的基础工程。依托平安集团强大的技术支撑，平安医保科技始终致力于通过先进数字技术与科学运营手段，打造智慧医保一体化解决方案，赋能国内各级医保基金监管机构。

创新DRG/DIP支付方式监管，助力改革落地。DRG、DIP等新支付方式推开后，按项目付费背景下普遍存在的欺诈、浪费和滥用等过度医疗行为从机制上得到控制，但在新支付方式下，也衍生出费用转移、服务不足、高套分组等新的更为隐蔽的基金风险。对此，平安医保科技建立起一套紧扣政策且符合医院实际情况的院端DRG/DIP综合管理系统。目前模型覆盖常见疾病的90%、覆盖支付病种的80%，查准率高达95%，大大降低了地方监管运营压力。

研发大屏监控，助力管理者用数据说话。大屏监控帮助省、市局实现对所辖统筹区运行状况的全面掌握。通过监控大屏、风险画像、网格化监管等，对医保基金支出数据进行全方位、多维度分析，为基金风险管理提供高效的数据支撑，目前全国多地市投入运用，实现了监管直观性、图像化、数据化。

医疗服务智能化，不断提升医疗服务便捷化水平。截止2021年上半年，平安医保科技已全面将2018年推出的“云享e通”解决方案升级为2.0版本的医院服务体系，通过数字化赋能商保机构，助力其提升服务效率，提升用户服务体验。据悉，该体系通过O2O共享平台模式，依托线上数据和模型+线下就医服务网，通过大数据、云计算等行业领先的技术运用，线上进行数据实时核、线下陪检+取证，实现就诊人“看病有人陪、住院免押金、院中送探视、出院免结算、理赔不跑腿”。

智慧健康公益，做实基层公卫，助力乡村振兴。平安医保科技及旗下健康（检测）中心加入中国平安“三村工程”扶贫公益计划，启动“平安健康守护行动，搭建一站式、数字化、精准化、强基建“四位一体”的精准健康扶贫体系。该项目借助医保扶贫管理平台，深入乡村开展健康体检和义诊，并通过疾病预防、远程阅片、疾病诊断等多种数字化手段，旨在实现优质医疗资源下沉，全面赋能基层医疗，助力基层公共卫生服务水平提升。

五载深耕，平安医保科技在集团数字化变革的战略引领下，打好智慧医保、智慧商保、智慧医健康、智慧健康公益的“四张牌”，扎根医疗数字化转型。五年征途又起，平医保科技将持续探索更先进的医疗数字化理念、强化更成熟的数字化技术手段，从优政、兴业、利民的角度，持续提升数字化赋能力，为推动“三医联动”，助力实现“健康中国”添砖加瓦。